Profilo Professionale ---Medico chirurgoOdontoiatraFarmacistaVeterinarioPsicologoBiologoChimicoFisicoAssistente sanitarioDietistaEducatore professionaleFisioterapistaIgienista dentaleInfermiereInfermiere pediatricoLogopedistaOrtottista/assistente di oftalmologiaOstetrica/oPodologoTecnico audiometristaTecnico audioprotesistaTecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolareTecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoroTecnico della riabilitazione psichiatricaTecnico di neurofisiopatologiaTecnico ortopedicoTecnico sanitario di radiologia medicaTecnico sanitario laboratorio biomedicoTerapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutivaTerapista occupazionale A. ANAGRAFICA Nome Cognome Sesso MaschioFemmina Data di Nascita (gg/mm/aaaa) Comune e (Provincia) di Nascita Codice Fiscale Telefono Indirizzo di Residenza CAP Località Provincia B. LAVORO Collegio Professionale di: Ordine dei: Della Provincia di: N° iscrizione: Azienda di appartenenza ---AO CosenzaAOU Mater DominiAO Osp Bianchi Mel MorAO Pugliese CiaccioASP CatanzaroASP CosenzaASP CrotoneASP Reggio CalabriaASP Vibo ValentiaAltro Disciplina in cui si opera ---Farmacia OspedalieraFarmacia TerritorialeArea MedicaArea ChirurgucaMedicina del TerritorioSanità PubblicaAltro Specializzazione: Professione ---Libero ProfessionistaDipendenteConvenzionatoPrivo di OccupazioneCollaboratoreBorsistaAltro C. CODICE IDENTIFICATIVO ED EMAIL (CONTROLLARE NELLA CARTELLA SPAM SE NON SI RICEVE L'EMAIL DI CONFERMA) ID (parola a scelta di almeno 6 caratteri contenente numeri, lettere maiuscole e minuscole) PIN (lunghezza tra 8 e 15 caratteri mischiando lettere maiuscole e minuscole, numeri e punteggiatura) Email (NO PEC, sconsigliate email aziendali) Riscrivere l'email (senza copiare quella di sopra) D. QUESTIONARIO 1. Sa cos'è una Reazione Avversa? sìno 2. Sa come si segnala un ADR? sìno 3. Conosce la nuova piattaforma di segnalazione on-line VIGIFARMACO? sìno 4. Le è mai capitato, durante la sua attività professionale, di osservare una ADR? sìno 4.1 Se sì, l'ha segnalata? sìno Registrandoti acconsenti al trattamento dei dati personali ai sensi della legge n. 196/2003.
